胆石症の症状と療法
胆石症の症状と療法
『Gallstones 胆石』の後半です。
（前半の前回記事）
『深夜、突然襲う腹部激痛の胆石』 2018/12/11(火)
今回も専門用語などが多数で難解なのですが、用語にこだわらず、ざっと流し読みをし、概要は把握しておくことが大切だと思います。
特に中高齢の女性、肉主体の西洋的食生活の方、メタボの方、不規則な生活をしている方、糖尿病の方、もしくは、このような人が身近にいる方は、事前知識として前回記事に引き続き一読をお奨めします。
Diabetes
People with diabetes generally have high levels of fatty acids called triglycerides. These fatty acids may increase the risk of gallstones. Gallbladder function is impaired in the presence of diabetic neuropathy, and regulation of hyperglycaemia with insulin seems to raise the lithogenic index. A lack of melatonin could significantly contribute to gallbladder stones, as melatonin inhibits cholesterol secretion from the gallbladder, enhances the conversion of cholesterol to bile, and is an antioxidant, which is able to reduce oxidative stress to the gallbladder.
糖尿病
メラトニン（註１）は、胆嚢からのコレステロール分泌を抑制し、コレステロールの胆汁への変換を促進し、抗酸化剤であり、胆嚢への酸化ストレスを軽減することができるので、メラトニンの欠乏は胆嚢石に有意に寄与し得ます。
（註１）メラトニン（英: Melatonin）
催眠・生体リズムの調節作用
日中、強い光を浴びるとメラトニンの分泌は減少し、夜、暗くなってくると分泌量が増えます。メラトニンが脈拍・体温・血圧などを低下させることで睡眠の準備が出来たと体が認識し、睡眠に向かわせる作用があります。
また朝日を浴びて規則正しく生活することで、メラトニンの分泌する時間や量が調整され、人の持つ体内時計の機能、生体リズムが調整されます。
Clinical Presentations of Gallstone Disease
For practical purpose gallbladder disease can be equated with gallstones as these are present in the large majority of patients. Most patients with gallstones have no symptoms. These gallstones are called “silent stones” and may not require treatment.
胆石症の臨床説明
実際には、胆嚢（たんのう）疾患は、大多数の患者に存在するので、胆石と同等とみなすことができます。ほとんどの胆石患者は症状がありません。 これらの胆石は「静かな石」と呼ばれ、治療を必要としない場合があります。
Patients with symptomatic stones most often present with recurrent episodes of right-upper-quadrant or epigastric pain, probably related to the impaction of a stone in the cystic duct. They may experience intense pain in the upper-right side of the abdomen, often accompanied by nausea and vomiting, that steadily increases for approximately 30 min to several hours. A patient may also experience referred pain between the shoulder blades or below the right shoulder region (Boas’ sign). Often, attacks occur after a particularly fatty meal and almost always happen at night.
症候性石症の患者は、ほとんどがしばしば、右上腹部または上腹部痛の再発症状の発現を呈し、恐らく嚢胞性導管内の石の詰まりに関連します。
患者は腹部の右上側に激しい痛みを感じることがあり、吐き気や嘔吐を伴うことが多く、その症状は約30分〜数時間にわたり着実に増加します。
患者はまた、肩甲骨の間または右肩の領域の下で関連痛（遠隔痛）を経験することもあります（Boasの記号）。
多くの場合、特に脂肪が多い食事の後に発作が起こり、ほとんど常に夜間に起こります。
Some patients with gallstones present with acute cholecystitis, and often secondary infection by intestinal microorganisms, predominantly Escherichia coli and Bacteroides species. Inflammation of the gallbladder wall causes severe abdominal pain, especially in the right upper quadrant, with nausea, vomiting, fever, and leucocytosis. This condition may remit temporarily without surgery, but it sometimes progresses to gangrene and perforation. Less commonly, gallstones can become lodged in the common bile duct (choledocholithiasis), sometimes with obstruction of the common bile duct and symptoms of cholestasis. Obstruction leading to jaundice though commonly caused by a stone migrating into the common bile duct, can be due to compression of the common hepatic duct by a stone in the neck of the gall bladder or cystic duct (Mirrizi syndrome). Infection in the bile ducts (cholangitis) can occur even with a seemingly minor degree of obstruction to bile flow. Stones in the common bile duct usually cause pain in the epigastrium or right upper quadrant, but may be painless. The passage of common-bile-duct stones can provoke acute pancreatitis, probably by transiently obstructing the main pancreatic duct where it passes near the common bile duct at the ampulla of Vater. Gallstones may fistulate directly into the duodenum from the gallbladder during a period of silent inflammation. This stone can impact in the duodenum leading to duodenal obstruction (Bouveret's syndrome) Alternatively, gallstones can impact at the narrowest portion of healthy small, bowel causing an obstruction termed gallstone ileus.
胆石を有する一部の患者は、急性胆嚢炎、およびしばしば腸内微生物による二次感染、主に大腸菌およびバクテロイデス（註２）種を呈します。胆嚢壁の炎症は、悪心、嘔吐、発熱、および白血球増加症を伴い、特に右上腹部における重度の腹痛を引き起こします。
（註２）バクテロイデス
主にヒトや動物の腸管内に生息しており，腸内細菌叢を構成する主要な構成菌群の一つ。胞子を形成しない桿菌で，しばしば糸状，Y字状，ト字状など不規則な形態を呈する。糞便中の細菌の80%は，このバクテロイデス属の菌。
この状態は手術なしで一時的に起こることがありますが、壊疽（えそ）（註３）や穿孔（せんこう）（註４）に進行することがあります。
（註３）壊疽（えそ）
皮膚や皮下の組織が死滅して、黒色や暗褐色に変色する状態です。「足の先が黒くて乾燥している」場合は、足壊疽（あしえそ）の可能性がある。この際、血流が完全に途絶すると、組織から水分が失われて萎縮が進み、ミイラ化した黒色の壊死組織（えしそしき）のみが付着した状態となる。広範囲の壊疽（えそ）や重症な感染症を合併した足の壊疽（えそ）では切断が必要となることがある。
（註４）穿孔（せんこう）
消化管穿孔の場合、消化管のどこかで，腸管の壁に穴が開いて（破れたり，裂けたりする場合も ある），消化液や食物・便などが消化管の外へ漏れ出している状態を指す。
あまり一般的ではないが、胆石は一般的な胆管（胆管結石症）にかかり、時には一般的な胆管の閉塞および胆汁うっ滞（註５）の症状を伴うことがあります。
（註５）胆汁うっ滞
肝臓で生成される消化液である胆汁の流れが、肝細胞（胆汁を作る）と十二指腸（小腸の最初の部分）の間のどこかで阻害されている。胆汁の流れが停滞すると、ビリルビンという色素（古い赤血球や損傷した赤血球が分解されてできる老廃物）が血流に入って貯留する。正常では、ビリルビンは肝臓で胆汁と結合し、胆管を通って消化管に移動して、体から排泄さる。大部分のビリルビンは便中に排泄されるが、少量は尿中に排泄される。
一般的な胆管に移行する石によって一般的に引き起こされるが、黄疸につながる閉塞は、胆嚢または嚢胞性導管（Mirrizi症候群）の頸部（けいぶ）の石によって一般的な肝管を圧迫することによる可能性があります。
胆管の感染（胆管炎）は、たとえ胆汁の流れがほんのわずかしか阻害されない場合でも起こり得ます。一般的な胆管の石は、通常、上腹部または右上腹部に痛みを引き起こすが、痛みはないかもしれません。
一般的な胆管結石の通過は、おそらく一時的に主膵管を閉塞させて急性膵炎を引き起こし、そこではVATER（註６）の脈管の共通胆管の近くを通過します。
（註６）VATER
Ｖ＝椎体異常、A＝肛門奇形、TE＝気管食道瘻、R＝橈骨奇形及び腎奇形という徴候の頭文字の組み合わせで命名されている。
胆石は、沈黙性炎症の期間中に胆嚢から十二指腸に直接瘻孔（ろうこう）（註７）を形成することがあります。
（註７）瘻孔（ろうこう）
体内と体外との間、または管腔臓器間に生じる管状の欠損のこと。原因としては炎症が多いが、ほかに先天性耳瘻孔のように先天性奇形によるもの、口蓋瘻のように外傷や医原性に発生するものもある。
この石は、十二指腸閉塞（ブーベレット症候群）につながる十二指腸に影響を及ぼす可能性があります。あるいは、胆石は、胆石と呼ばれる閉塞を引き起こす健康な小腸の最も狭い部分に影響を与えることがあります。
The Diagnosis of Gallstone Disease
This disorder is usually diagnosed by history of recurrent episodes of right-upper-quadrant or epigastric pain, suggesting biliary colic and Boas’ sign. There may be fever, tender right upper quadrant with or without Murphy's sign, tenderness when the hand taps the right costal arch (Ortner's sign).
胆石症の診断
この障害は、通常、右上腹部または上腹部痛の再発症状の発現の履歴によって診断され、胆汁疝痛およびボアズの兆候（註８）を示唆します。
（註８）ボアズの兆候（Boas’ sign）
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急性胆嚢炎で誘発されるかもしれない症状。 典型的には肩甲骨の下に過感覚の領域が存在する。
手で右の肋骨弓（Ortnerの徴候）を軽く叩くと、マーフィーの兆候（註９）の有無に拘わらず、発熱、柔らかい右上象限の圧痛があるかもしれません
（註９）マーフィーの兆候
炎症のある胆嚢を検者の手で触知すると，痛みを訴えて呼吸を完全に行えない状態をいう。
The three primary methods used to diagnose gallbladder disease are ultrasonography, nuclear scanning (cholescintigraphy), and oral cholecystography. Today, ultrasonography is the method most often used to detect cholelithiasis and cholecystitis. Occasionally gallstones are diagnosed during plain X-rays. Ultrasonography has a specificity and sensitivity of 90-95%, and can detect stones as small as 2 mm in diameter. It can demonstrate the presence of common-bile-duct stones, show bile-duct dilatation and detect thickening of the gallbladder wall.（中略）
これは、一般的な胆管結石の存在を実証し、胆管拡張を示し、胆嚢壁の肥厚を検出することができます。（中略）
Treatment
Treatment of gallstones depends partly on whether they are causing symptoms or not. Recurrent episodes of upper abdominal pain related to gallstones are the most common indication for the treatment of gallstones.Delaying elective cholecystectomy until repeated episodes of pain occur results in a minimal decrease in life expectancy.
処置
胆石の治療は、部分的には症状を引き起こしているかどうかによって決まります。 胆石に関連する上腹部痛の再発発作は、胆石の治療の最も一般的な適応症です。痛みの繰り返し発生まで選択的胆嚢摘出術を行うと、平均余命は最小限に抑えられます。
Prophylactic cholecystectomy for gallstones has been recommended in specific groups, such as children, because symptoms develop in almost all patients.（中略）
胆石の予防的胆嚢摘出術は、ほとんどすべての患者に症状が発現するため、小児などの特定のグループで推奨されています。（中略）
Prophylactic cholecystectomy was recommended for diabetic patients with gallstones because of an increased risk of acute cholecystitis and increased mortality with emergency cholecystectomy. Recent studies show that diabetic patients have increased operative risk with elective as well as emergency gallbladder surgery related to risk of cardiovascular disease and other coexisting conditions rather than to diabetes mellitus itself. Most authorities do not recommend cholecystectomy in diabetic patients without symptoms of gallstones.
予防的胆嚢摘出術は、急性胆嚢炎の危険性が高まり、胆嚢摘出術による死亡率が上昇するため、胆石症の糖尿病患者に推奨されました。
最近の研究によると、糖尿病患者は、糖尿病そのものではなく、心血管疾患およびその他の共存状態のリスクに関連する選択的胆嚢手術および救急胆嚢手術の手術リスクを増大させることが示されています。 ほとんどの当局は、胆石の症状がない糖尿病患者の胆嚢摘出術は推奨していません。
Open cholecystectomy was formerly the gold standard of treatment for gallstones, until the advent of laparoscopic cholecystectomy. Open cholecystectomy in an otherwise healthy, good-risk candidate requires hospital stay for some days, and has mortality of less than 1%. The greatest drawbacks to open cholecystectomy are the resulting pain and weeks of disability. Laparoscopic cholecystectomy has become widely used since it was first performed in 1988 with a complication rate probably at least as good as that of the open procedure. However a patient who has undergone abdominal surgery a number of times may not be a suitable candidate for Laparoscopic cholecystectomy because of extensive adhesions around the gallbladder. A patient who is medically too unstable to undergo open cholecystectomy is also not a good candidate for Laparoscopic cholecystectomy either. The evaluation and treatment of suspected stones in the common bile duct can be carried out by endoscopic retrograde cholangiopancreatography before laparoscopic cholecystectomy. If common-bile-duct stones are unexpectedly found by cholangiography during laparoscopic cholecystectomy,an open exploration of the common bile duct may be needed.
開腹胆嚢摘出術は、腹腔鏡下の胆嚢摘出術が出現するまで、以前は胆石治療の代表的なものでした。
他の健康でリスクの高い候補者の開腹胆嚢摘出術は、数日間の入院が必要であり、死亡率は1％未満です。
開腹の胆嚢摘出術での最大の欠点は、結果として生じる痛みおよび数週間の障害です。
腹腔鏡下の胆嚢摘出術は、1988年に最初に行われて以来、おそらく少なくとも開腹手術と同等の合併率で行われています。
しかし、腹部手術を何回も受けた患者は、胆嚢周囲に広範な癒着があるため、腹腔鏡下の胆嚢摘出術の適切な候補ではない可能性があります。
開腹胆嚢摘出術を受けるために医学的にあまりにも不安定な患者も、腹腔鏡下胆嚢摘出術の候補者ではありません。
総胆管の疑いのある石の評価と治療は、腹腔鏡下胆嚢摘出術の前に、内視鏡的逆行性胆管膵造影によって行うことができます。
一般的な胆管結石が腹腔鏡下胆嚢摘出術の間に胆管造影によって予期せず発見された場合、一般的な胆管の開放的な探索が必要となることがあります。
The laparoscopic procedure requires more operating time than the open procedure, but usually only one night in the hospital postoperatively; postoperative pain is greatly reduced, and the patients can usually return to work early, i.e., in one to 2 weeks, as compared with 4-6 weeks after open cholecystectomy.
腹腔鏡手術は開腹手術よりも多くの手術時間を必要とするが、手術後には通常1夜のみです。 術後疼痛は大幅に軽減され、開腹胆嚢摘出後の4~6週間と比較して、患者は通常早期に、すなわち1~2週間で仕事に戻ることができます。
Attempts to use oral bile salts to dissolve gallstones began more than 30 years ago because of those who refuse or are poor risks for surgery. Chenodeoxycholic acid (chenodiol) and ursodeoxycholic acid (ursodiol) are known to dissolve gallstones, but chenodiol causes diarrhoea and abnormal aminotransferase levels, while ursodiol does not. Therapy with bile salts is suitable for only a minority of patients with symptomatic cholesterol gallstones. It is not suitable for patients with acute cholecystitis or stones in the common bile duct, who need urgent action. Candidates for treatment with bile salts should have a patent cystic duct and noncalcified cholesterol gallstones. Gallstones frequently recur after oral bile salts are stopped.
胆石を溶解するために経口胆汁酸塩を使用しようとする試みは、手術を拒否するか、または手術のリスクが低いため、30年以上前に始まりました。
ケノデオキシコール酸（ケノジオール）とウルソデオキシコール酸（ウルソジオール）は胆石を溶解することが知られていますが、ケノジオールは下痢と異常なアミノトランスフェラーゼレベルを引き起こしますが、ウルソジオールはそうではありません。
胆汁酸塩による治療は、症候性コレステロール胆石患者のほんの少数に適しています。 急性胆嚢炎の患者や緊急の処置が必要な一般的な胆管の石には適していません。
胆汁酸塩で治療する候補者とは、胆嚢管と非石灰化コレステロール胆石の場合です。 経口胆汁酸塩を止めた後に胆石が頻繁に再発します。
Contact dissolution therapy of cholesterol gallstones rapidly is possible by instilling solvents like the organic solvent methyl tert-butyl ether into the gallbladder through a percutaneous catheter placed through the liver.Alternatively, a nasobiliary catheter can be endoscopically guided into the gallbladder can be used for instilling the organic solvent. This is a technically difficult and hazardous procedure, and should be performed only by experienced doctors in hospitals where research on this treatment is being done. Serious side effects include severe burning pain.
Finally a mixture of plant terpenes may also be useful for dissolving radiolucent gallstones, particularly when used in combination with a bile acid.
これは技術的に困難で危険な手技であり、この治療に関する研究が行われている病院の経験豊富な医師のみが行うべきです。深刻な副作用には、重度の灼熱痛が含まれます。
最後に、植物テルペン（註１０）の混合物は、特に胆汁酸と組み合わせて使用される場合、放射線透過性胆石を溶解するためにも有用であり得ます。
（註１０）テルペン
モノテルペンはバラや柑橘類のような芳香を持ち、香水などにも多用される。例えばリモネンはレモンなど柑橘類に含まれる香気成分であり、溶剤や接着剤原料などとしても利用される。メントールは爽やかな芳香を持ち、菓子や医薬品に清涼剤として用いられている。
（ソース）
US National Library of Medicine 米国国立医学図書館
National Institutes of Health 国立衛生研究所
Niger J Surg. 2013 Jul-Dec Gabriel E Njeze
※この記事は、これで終了ですが、次回は、飲食物について記事にしようと思います。
（肝臓から十二指腸図）
