深夜、突然襲う腹部激痛の胆石
胆石（たんせき）
深夜、突然腹部を飛び上がる程に激痛が襲う胆石。
今回は、ある理由で胆石を取り上げました。
胆石について、ある程度の専門性を求め、色々と調べたのですが、帯に短し、タスキに長しでしたが、以下の論文がある程度満足を得られるものなので掲載します。
専門用語などが多数で難解なのですが、用語にこだわらず、ざっと流し読みをしましたら、概要は把握できると思います。
胆石は女性の方に多く、特に４０歳以上と言われてはいますが、食生活や日常生活の過ごし方によっては若い女性にも多発しているようです。
或る日の深夜の突然の腹部疝痛(せんつう)を防ぐためにも、お読みくださることを願います。
Gallstones 胆石
US National Library of Medicine 米国国立医学図書館
National Institutes of Health 国立衛生研究所
Niger J Surg. 2013 Jul-Dec Gabriel E Njeze
Abstract
Gallstone disease is a worldwide medical problem, but the incidence rates show substantial geographical variation, with the lowest rates reported in African populations.
要約
胆石症は世界的な医療上の問題ですが、発生率は地理的にかなりの変動を示し、アフリカの住民では最低の割合が報告されています。
Publications in English language on gallstones which were obtained from reprint requests and PubMed database formed the basis for this paper. Data extracted from these sources included authors, country, year of publication, age and sex of patients, pathogenesis, risk factors for development of gallstones, racial distribution, presenting symptoms, complications and treatment.
転載依頼と出版メディアデータベースから得られた胆石に関する英語の出版物がこの論文の基礎を形成しました。これらの源から抽出されたデータには、著者、国、出版年、患者の年齢および性別、病因、胆石の発症の危険因子、人種分布、症状の提示、合併症および治療が含まれています。
Gallstones occur worldwide, however it is commonest among North American Indians and Hispanics but low in Asian and African populations. High biliary protein and lipid concentrations are risk factors for the formation of gallstones, while gallbladder sludge is thought to be the usual precursor of gallstones. Biliary calcium concentration plays a part in bilirubin precipitation and gallstone calcification. （中略）
胆石は世界中で発生しますが、北米インディアンとヒスパニックの間では最も一般的ですが、アジア人とアフリカ人の人々には低率です。
胆汁タンパク質および脂質の高い濃度は、胆石の形成の危険因子であり、他方、胆嚢スラッジ（泥状）は胆石の通常の前駆物質であると考えられています。胆汁中カルシウム濃度は、ビリルビン（胆赤素）沈殿および胆石石灰化に関与します。（中略）
Introduction
Gallstones are hardened deposits of the digestive fluid bile, that can form within the gallbladder. They vary in size and shape from as small as a grain of sand to as large as a golf ball. Gallstones occur when there is an imbalance in the chemical constituents of bile that result in precipitation of one or more of the components.
前書き
胆石は、胆嚢（たんのう）内に形成することができる消化液胆汁の硬化沈着物です。 それらは、砂のような小さなものからゴルフボールほどの大きさと形状まで様々です。 胆石は、胆汁の化学成分に不均衡であり、その結果、1つ以上の成分が沈殿する場合に生じます。
Gallstone disease is often thought to be a major affliction in modern society.However, gallstones must have been known to humans for many years, since they have been found in the gallbladders of Egyptian mummies dating back to 1000 BC. This disease is however, a worldwide medical problem, even though there are geographical variations in gallstone prevalence Gallstones are becoming increasingly common; they are seen in all age groups, but the incidence increases with age; and about a quarter of women over 60 years will develop them. In most cases they do not cause symptoms, and only 10% and 20% will eventually become symptomatic within 5 years and 20 years of diagnosis. Thus the average risk of developing symptomatic disease is low, and approaches 2.0-2.6%/year.（中略）
胆石症は、しばしば現代社会における大きな苦痛であると考えられています。
しかし、胆石は紀元前1000年に遡るエジプトミイラの胆嚢（たんのう）で発見されているので、何年も人間に知られていたに違いありません。
しかしながら、この疾患は、胆石の有病率の地理的変化があるにもかかわらず、世界的な医療問題です。胆石はますます一般的になっています。
胆石は全ての年齢層で見られますが、発生率は年齢とともに増加します。60歳以上の女性の約4分の1が胆石を生じるでしょう。
ほとんどの場合、症状を引き起こすことはなく、最終的には胆石と診断された人は5年から20年以内に10％および20％のみが症状を呈するでしょう。 したがって、症候性疾患を発症する平均リスクは低く、ほぼ2.0〜2.6％/年です。（中略）
Method
（中略）
Pathogenesis
Gallstones are composed mainly of cholesterol, bilirubin, and calcium salts, with smaller amounts of protein and other materials. There are three types of gallstones[20] (i) Pure cholesterol stones, which contain at least 90% cholesterol, (ii) pigment stones either brown or black, which contain at least 90% bilirubin and (iii) mixed composition stones, which contain varying proportions of cholesterol, bilirubin and other substances such as calcium carbonate, calcium phosphate and calcium palmitate. Brown pigment stones are mainly composed of calcium bilirubinate whereas black pigment stones contain bilirubin, calcium and/or tribasic phosphate. In Western societies and in Pakistan more than 70% of gallstones are composed primarily of cholesterol, either pure or mixed with pigment, mucoglycoprotein, and calcium carbonate. Pure cholesterol crystals are quite soft, and protein contributes importantly to the strength of cholesterol stones.
病因
胆石は主にコレステロール、ビリルビン、カルシウム塩で構成され、少量のタンパク質や他の物質も含まれています。 胆石には、少なくとも90％のコレステロールを含む純粋なコレステロール石、（ii）褐色または黒色の色素石、少なくとも90％のビリルビンを含む色素石、および（iii）混合組成石があります。
様々な割合のコレステロール、ビリルビン、および炭酸カルシウム、リン酸カルシウムおよびパルミチン酸カルシウムなどの他の物質を含有します。 茶色の色素石は、主にビリルビン酸カルシウムから構成され、黒色の色素石は、ビリルビン、カルシウムおよび/または三塩基性リン酸塩を含みます。
In the simplest sense, cholesterol gallstones form when the cholesterol concentration in bile exceeds the ability of bile to hold it in solution, so that crystals form and grow as stones. Cholesterol is virtually insoluble in aqueous solution, but in bile it is made soluble by association with bile salts and phospholipids in the form of mixed micelles and vesicles.
コレステロールは水溶液には実質的に不溶性ですが、胆汁中では混合ミセル（コロイド粒子）および小胞の形態の胆汁酸塩およびリン脂質との会合によって可溶性になります。
Three types of abnormalities have been considered to be responsible for cholesterol gallstone formation. Cholesterol supersaturation, the essential requirement for cholesterol gallstone formation, might occur via excessive cholesterol biosynthesis, which is the main lithogenic mechanism in obese persons. In the non-obese, defective conversion of cholesterol to bile acids, due to a low or relatively low activity of cholesterol 7α hydroxylase, the rate limiting enzyme for bile acid biosynthesis and cholesterol elimination could result in excessive cholesterol secretion. Finally, interruption of the enterohepatic circulation of bile acids could increase bile saturation. Temporary interruption of the enterohepatic bile acid circulation during overnight fasting leads to a higher cholesterol/phospholipid ratio in the vesicles secreted by the liver. Estrogen treatment also reduces the synthesis of bile acid in women.
3つのタイプの異常が、コレステロール胆石の形成に関与していると考えられています。
胆汁酸生合成およびコレステロール除去のための律速酵素（註１）は、コレステロール7αヒドロキシラーゼの活性が低いか、または比較的低いため、コレステロールの胆汁酸への非肥満の転化が不十分であり、過剰なコレステロール分泌をもたらし得ます。
最後に、胆汁酸の腸肝循環の中断は、胆汁飽和を増加させる可能性があります。 一晩中絶食の腸肝胆汁酸循環の一時的中断は、肝臓から分泌される小胞におけるコレステロール/リン脂質比が高くなります。エストロゲン（女性ホルモン）処理はまた、女性の胆汁酸の合成を減少させます。
Pigment stones occur when red blood cells are being destroyed, leading to excessive bilirubin in the bile. Black pigment stones are more common in patients with cirrhosis or chronic hemolytic conditions such as the thalassemias, hereditary spherocytosis, and sickle cell disease, in which bilirubin excretion is increased. Primary bile-duct stones, defined as stones that originate in the bile ducts, are usually brown pigment stones associated with infection. Bacteria in the biliary system release β-glucuronidases, which hydrolyze glucuronic acid from conjugated bilirubin. The resulting unconjugated bilirubin precipitates as its calcium salts. Primary brown pigment stones of the bile ducts often occur in Asians, associated with decreased biliary secretory Immunogloblin A (IgA.) About 15% of gallstones are calcified enough to be seen on a plain abdominal radiograph, and of these, two thirds are pigment stones.
色素石（胆石の一種）は、赤血球が破壊されたときに発生し、胆汁中の過剰な胆赤素(たんせきそ）（註２）を導きます。
（註２）胆赤素(たんせきそ、ビリルビン）
胆汁色素の主成分で，赤褐色を呈するので，胆赤素とも呼ばれ，生体中ではビリベルジンの還元によって生成される。血清の淡黄色は主としてこの物質の存在による。
黒色の色素石は、肝硬変または地中海貧血（サラセミア）（註３）、遺伝性球状赤血球症（註４）、鎌状赤血球症（註５）などの慢性溶血状態の患者でより一般的であり、胆赤素(たんせきそ、ビリルビン）排泄が増加します。
（註３）地中海貧血（サラセミア）
地中海沿岸地方に多い遺伝的疾患
（註４）遺伝性球状赤血球症および遺伝性楕円赤血球症
血液を構成する細胞の内、各臓器や組織への酸素運搬を担う赤血球という細胞の遺伝的な形態以上によって起こる病気。様々な程度の貧血，黄疸，および脾腫がみられる。
（註５）鎌状赤血球症（かまじょうせっけっきゅうしょう）
遺伝性の貧血病で、赤血球の形状が鎌状になり酸素運搬機能が低下して起こる貧血症
胆管の一次褐色色素石は、多くの場合、胆道分泌の免疫グロブリンA（註６）の低下に関連して、アジア人で発生します。
（註６）免疫グロブリンA
侵入してきた病原体にくっついて、これを無力化するように働く免疫物質。
胆石の約15％が普通の腹部の放射線写真に見られるほど石灰化されており、そのうち2/3が色素石です。
High biliary protein and lipid concentrations are risk factors for the formation of gallstones. Gallbladder sludge, i.e., thickened gallbladder mucoprotein with tiny entrapped cholesterol crystals is thought to be the usual precursor of gallstones. Sludge can sometimes cause biliary pain, cholecystitis, or acute pancreatitis, but sludge may also resolve without treatment. The sources of sludge are pregnancy, prolonged total parenteral nutrition,starvation, or rapid weight loss. The antibiotic ceftriaxone can also precipitate in the gallbladder as sludgeand rarely, as gallstones.
高い胆汁タンパク質および脂質濃度は、胆石の形成の危険因子です。
胆嚢血泥（スラッジ）、すなわち、小さな捕捉されたコレステロール結晶を有する肥厚した胆嚢粘液タンパク質は、胆石の通常の前駆体であると考えられています。
胆嚢血泥（スラッジ）は胆道痛、胆嚢炎、または急性膵炎を引き起こすことがありますが、スラッジは治療を受けなくても解決する可能性があります。
胆嚢血泥（スラッジ）の原因は、妊娠、長期にわたる全静脈栄養、飢餓、または急激な体重減少です。
抗生物質セフトリアキソン（註７）は、胆汁中に稀に胆嚢血泥（スラッジ）として、胆石として沈着することがあります。
The biliary calcium concentration plays a part in bilirubin precipitation and gallstone calcification. Many patients with gallstones have increased biliary calcium, with supersaturation of calcium carbonate.
胆汁中カルシウム濃度は、胆赤素（ビリルビン）沈殿および胆石石灰化に関与します。 胆石を有する多くの患者は、炭酸カルシウムの過飽和状態で胆汁カルシウムを増加させます。
（中略）
Intestinal hypomotility has been recently recognised as a primary factor in cholesterol lithogenesis. Fiber may protect against gallstone formation by speeding intestinal transit and reducing the generation of secondary bile acids such as deoxycholate which has been associated with increased cholesterol saturation of the bile.
（中略）
腸の低運動性は、最近、コレステロール結石形成における主要な要因として認識されています。
繊維細胞は、腸内輸送を加速し、胆汁のコレステロール飽和増加と関連しているデオキシコール酸（註８）のような二次胆汁酸の生成を減少させることにより、胆石形成を防ぐことができます。
（註８）デオキシコール酸
胆汁酸の一種であり、腸内の細菌の代謝によって生成される二次胆汁酸の一つ。肝臓からは、コール酸及びケノデオキシコール酸という代表的な2つの胆汁酸が分泌される。
Epidemiology of Gallstones
Epidemiological studies have suggested a marked variation in overall prevalence between different populations. Gallstone is one of the diseases prevalent in developed nations, but it is less prevalent in the developing populations that still consume traditional diets. Its prevalence is especially high in the Scandinavian countries and Chile and among Native Americans. Gallstones are more common in North America, Europe, and Australia, and are less prevalent in Africa, India, China, Japan, Kashmir, and Egypt.
胆石の疫学
疫学研究は、異なる集団間の全体的な有病率の著しい変化を示唆しています。 胆石は先進国で一般的に見られる病気の一つですが、伝統的な食べ物を摂取している発展途上国の人々ではあまり一般的ではありません。
Factors influencing gallstone disease
Age
All epidemiological studies showed that increasing age was associated with an increased prevalence of gallstones. Gallstones are 4-10 times more frequent in older than younger subjects. Biliary cholesterol saturation increases with age, due to a decline in the activity of cholesterol 7α hydroxylase, the rate limiting enzyme for bile acid synthesis. Deoxycholic acid proportion in bile increases with age through enhanced 7α dehydroxylation of the primary bile acids by the intestinal bacteria.
胆石病に影響を及ぼす要因
年齢
すべての疫学研究は、年齢の増加が胆石の有病率の増加と関連していることを示しました。 胆石は、若年者より年齢が高い場合、4-10倍頻繁に胆石を持ちます。
Gender, parity, and oral contraceptives
In all populations of the world, regardless of overall gallstone prevalence, women during their fertile years are almost twice as likely as men to experience cholelithiasis. This preponderance persists to a lesser extent into the postmenopausal period, but the sex difference narrows with increasing age.Increased levels of the hormone estrogen, as a result of pregnancy or hormone therapy, or the use of combined (estrogen-containing) forms of hormonal contraception, may increase cholesterol levels in bile and also decrease gallbladder movement, resulting in gallstone formation.
性別、出産経歴、経口避妊薬
世界の全ての人々で、全体の胆石の罹患率にかかわらず、妊娠している間の女性は胆石症を経験する男性のほぼ2倍です。
この優位性は、閉経後期間にはそれほどではありませんが、年齢の増加に伴って男女差が狭まります。
妊娠またはホルモン療法の結果としてのエストロゲン（女性発情ホルモン）のレベルの増加、またはホルモンの組み合わせ（エストロゲン含有）による避妊は、胆汁中のコレステロールレベルを増加させ、胆嚢運動を減少させ、胆石形成をもたらします。
Genetics
Both necropsy and population studies have clearly shown the existence of racial differences that cannot completely be explained by environmental factors. Cholesterol gallstone prevalence varies widely, from extremely low (<5%) in Asian and African populations, to intermediate (10-30%) in European and Northern American populations, and to extremely high (30-70%) in populations of Native American ancestry (Pima Indians in Arizona, Mapuche Indians in Chile).（中略）
遺伝学
検視と人口調査の両方が、環境要因によって完全には説明できない人種差異の存在をはっきりと示しています。
コレステロール胆石の有病率は、アジア系およびアフリカ系の人口が極端に低く（5％未満）、ヨーロッパ系および北米系は中間（10-30％）で、祖先がアメリカ先住民の場合30-70％ （アリゾナのピマインディアン、チリのマプチェ族インディアン）です。（中略）
Obesity and body fat distribution
Obesity is an important risk factor for gallstone disease, more so for women than for men. It raises the risk of cholesterol gallstones by increasing biliary secretion of cholesterol, as a result of an increase in 3-hydroxy-3-mthylglutaryl coenzyme A (HMGCoA) reductase activity. Epidemiological studies have found that the lithogenic risk of obesity is strongest in young women, and that slimness protects against cholelithiasis.
Rapid weight loss
Rapid weight loss is associated with occurrence of sludge and gallstones in 10-25% of patients in a few weeks of initiating the slimming procedures. If a person loses weight too quickly, the liver secretes extra cholesterol; in addition there is rapid mobilization of cholesterol from adipose tissue stores. In fasting associated with severely fat restricted diets, gallbladder contraction is reduced, and the accompanying gallbladder stasis favors gallstone formation. Enhancing gallbladder emptying by inclusion of a small amount of dietary fat inhibits gallstone formation in patients undergoing rapid weight loss.Fasting in the short term increases the cholesterol saturation of gallbladder bile and in the longer term, causes gallbladder stasis which can lead to sludge, and eventually gallstone formation. Younger women with gallstones were shown to be more prone to skip breakfast than controls. A shorter overnight fasting is protective against gallstones in both sexes.
急速な減量
急速な体重減少は、痩身処置を開始して数週間のうちに患者の10〜25％において胆嚢血泥および胆石の発生と関連しています。
重度の脂肪制限食に関連する断食では、胆嚢収縮が減少し、付随する胆嚢停滞が胆石形成を促進します。
少量の食物脂肪を含めることによって胆嚢排出を促進することは、急速な体重減少を経験する患者の胆石形成を抑制します。
短期間の断食は、胆嚢胆汁のコレステロール飽和を増加させ、長期的には、胆嚢滞留を引き起こし、これは胆嚢血泥（スラッジ）および最終的には胆石形成をもたらし得ます。
Diet
Nutritional exposure to western diet, i.e., increase intake of fat, refined carbohydrates and decrease in fibre content is a potent risk factor for development of gallstones.Calcium intake seems to be inversely associated with gallstone prevalence. Dietary calcium decreases cholesterol saturation of gallbladder bile by preventing the reabsorption of secondary bile acids in the colon. Vitamin C influences 7α hydroxylase activity in the bile and it was shown that ascorbic acid might reduce lithogenic risk in adults. Coffee consumption seems to be inversely correlated with gallstone prevalence, due to an increased enterohepatic circulation of bile acids. Coffee components stimulate cholecystokinin release, enhance gallbladder motility, inhibit gallbladder fluid absorption, decrease cholesterol crystallization in bile and perhaps increase intestinal motility.
ダイエット（食事療法）
西洋食への栄養摂取、すなわち脂肪の摂取量の増加、精製された炭水化物（白パンなど）および繊維含量の減少は、胆石の発症のための強力な危険因子です。
カルシウム摂取は、胆石の有病率と逆相関するようです。食事中のカルシウムは、結腸における二次胆汁酸の再吸収を防止することによって、胆嚢胆汁のコレステロール飽和を減少させます。
ビタミンCは胆汁中の7αヒドロキシラーゼ活性に影響を及ぼし、アスコルビン酸は成人の結石生成性のリスクを減少させる可能性があることが示されました。
コーヒー消費量は、胆汁酸の腸肝循環の増加のために、胆石の有病率と逆相関するようです。コーヒー成分は、コレシストキニン（註９）放出を刺激し、胆嚢運動を促進し、胆嚢液吸収を阻害し、胆汁中のコレステロール結晶化を減少させ、おそらく腸運動を増加させます。
（註９）コレシストキニン
消化管ホルモンの一つで、十二指腸や空腸のI細胞から分泌される。胆嚢を収縮させ胆汁の分泌を促し，膵液の分泌を促し，食欲を抑制する機能がある。「コレ」は胆汁、「シスト」はふくろ、「キニン」は動かすものを意味し、全体で「胆のうを収縮させるもの」という意味。
Physical activity
Regular exercise, in addition to facilitating weight control, alone or in combination with dieting, improves several metabolic abnormalities related to both obesity and cholesterol gallstones. In contrast, sedentary behaviour, is positively associated with the risk of cholecystectomy.
Drugs
薬物
（この項省略）
つづく
（次回、続きの項目）
Clinical Presentations of Gallstone Disease
胆石症の臨床プレゼンテーション
（ソース）
US National Library of Medicine
National Institutes of Health
（図）
身体と胆のう
コレストロール胆石
色素沈着胆石
ｍ
